误诊3年患者再入院！真相原来是......

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撰文 | 医海采撷

狡猾的疾病有时像一个善于乔装打扮的演员，这使疾病的诊断有时重重迷雾。而练就火眼金睛的深厚功力却非一朝一夕，这也是从医者活到老学到老的职业特点。

急性冠脉综合征？

主诉、现病史：患者女，52岁，因“上腹部烧灼感2天”于2020年08月26日入院。患者无明显诱因出现上腹部烧灼感，伴大汗，感轻度心慌，时有咳嗽，无胸痛、胸闷、憋喘，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀、腹泻、黑便，无发热、无黑矇、意识不清等，上腹部烧灼感、出汗症状持续不缓解来诊，心电图提示多导联ST-T改变，急查心肌损伤标志物升高，以“急性冠脉综合征”收入院。

既往、个人史：平素身体一般，有“心肌炎”病史5年，否认“糖尿病、高血压病”病史，无乙肝病史及其密切接触者，有“子宫肌瘤”手术史，无外伤史、无输血史、无过敏史、无烟酒史。

体格检查：T 36.4℃，P 117次/分，R 20次/分，BP 113/87mmHg，一般情况可，全身潮湿，皮温偏低，双侧呼吸均匀，呼吸音清，无干湿啰音。心前区无异常隆起，无震颤，心界正常，心率117次/分，心律规则，心音有力，无杂音、无周围血管征。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，Murphy’s征阴性，双下肢不肿。

化验回报：

肌酸激酶同工酶69.70ng/ml（0.6-6.3），肌红蛋白97.70ng/ml（1.5-70），肌钙蛋白I 6.190（0-0.03）；B型钠尿肽22300pg/ml（300-900）； 急查血气分析：pH 7.43，PO 2 106mmHg，PCO 2 34.30mmHg，K + 3.80mmol/L，Na + 140.0mmol/L，CL - 104mmol/L，BE -1.7mmol/L，SO 2 99.40%，Lac 1.7mmol/L，Glu 9.40mmol/L；降钙素原0.46ng/ml；血常规+CRP：白细胞19.00×10 9 /L（3.5-9.5），红细胞5.13×10 12 /L（3.8-5.1），血红蛋白165g/L（115-150），血小板419×10 9 /L（125-350），中性粒细胞百分比83.90%（40-75），C反应蛋白23.90mg/L（0-8）；甲功、肝肾功、凝血常规+D-二聚体未见异常；空腹血糖10.49mmol/L（3.9-6.1），总胆固醇5.72mmol/L（0-5.18），低密度脂蛋白胆固醇3.68mmol/L（0-3.36）。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，V3-6导联ST段压低0.1-0.2mv，II、avF导联ST段压低（图1）。

图1

心脏彩超：左室舒张期前后径47mm，各房室腔内径测量值正常范围。左室收缩功能减低，室壁运动弥漫性减低，左室射血分数28％，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣未探及明显反流信号。

重症心肌炎、急性心衰？

患者心功能急剧下降，心肌损伤标记物、白细胞、炎症指标增高，结合上呼吸道感染、消化道症状以及既往“心肌炎”病史，初步诊断病毒性感染引起的重症心肌炎急性心力衰竭，予人免疫球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸抑制炎症反应，大剂量维生素C、辅酶Q10片改善心肌代谢；2020年8月28日再次复查心脏超声心功能较前好转，左室射血分数升至40％，考虑病情好转。

完善心脏磁共振T2WI示左室壁局部不均匀增高，左心室壁局部信号心脏基底段侧壁、下壁心外膜下、心肌中层轻度延迟强化，心肌灌注未见异常（图2、3）。住院期间心电监测发现患者有夜间血压增高，最高185/106mmHg，2小时后血压逐渐下降至96/52mmHg。后患者经治疗后病情好转出院。

图2

图3

患者再入院！竟被误诊了

出院后患者一直未再发作上述症状。2023年5月1日患者饮用凉水后再次发作以上症状入院。患者上腹部不适，大汗淋漓，感心慌，伴恶心、呕吐，无胸痛及放射痛，无胸闷、憋喘，无头晕、头痛，无腹泻，无发热，无咳嗽、咳痰，身体处于持续出汗状态。

心电图提示窦性心律；心脏超声提示EF65%。

入院查体：T 36.5℃，P 107次/分，R 18次/分，BP 88/58mmHg。

化验回报：甲功、凝血常规+ D-二聚体未见异常；B型钠尿肽 2274pg/ml（0-100）；肌酸激酶同工酶MB 11.00ng/ml（2-7.2），肌红蛋白74ng/ml（23-112），肌钙蛋白I 0.260ng/ml（0.01-0.023）；降钙素原＜0.072ng/ml（0.072-0.094）；血常规+CRP：白细胞20.9 8×109/L（3.5-9.5），红细胞5.20×1012/L（3.8-5.1），血红蛋白166g/L（115-150），血小板414×109/L（125 -350），中性粒细胞百分比89.20%（40-75），C反应蛋白4.5mg/L（0-8）；肝肾功无异常。

究竟是什么原因呢？等等！患者心率增快、大汗、皮肤潮红，还有血压增高，应该考虑......

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责任编辑：银子

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